การตรวจหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วยสมควรกระทำหรือไม่และทำได้เพียงใด วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์ วท.ม., น.ม., น.บ.ท., ว.ว.นิติเวช (ภาควิชานิติเวชศาสตร์) จันทรพิมพ์ เจียมพงศ์พันธุ, พย.บ. (ตึกผ่าตัดและตรวจโรค หน่วยอุบัติเหตุ) คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล *** สภาพที่เป็นอยู่ ในสภาวะที่มีการติดเชื้อไวรัสเอ็ชไอวีจำนวนมากในประเทศไทย โดยที่ไม่มีทางจะได้เลยว่า ผู้ที่มารับการตรวจหรือมารับการผ่าตัดที่สถานพยาบาลจะเป็นผู้หนึ่งที่มีการติดเชื้อไวรัส เอชไอวีหรือไม่ ทำให้จำเป็นผู้ที่เกี่ยวข้องต้องทราบสภาวะของคนไข้ ว่าจะมีการติดเชื้อดังกล่าวนี้ หรือไม่ด้วยเสมอ เพื่อเป็นการป้องกันตนเองและ/หรือผู้ร่วมงานหรือบุคคลากรที่ต้องเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพราะมีรายงานถึง การติดเชื้อได้ [๑,๒,๓] การที่จะให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขป้องกันตนโดยปฏิบัติต่อผู้ป่วยหรือผู้ใช้บริการ เหมือนกันทุกครั้งที่ปฏิบัติงาน (universal precaution) [๔] นั้นทำได้อยู่ แต่ก็ต้องมีค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น เป็นเงาตามตัว ประกอบกับการที่ประเทศไทยยังมีฐานะอยู่ในประเทศที่กำลังพัฒนาด้วยแล้ว การที่จะใช้ ทรัพยากรอย่างสิ้นเปลืองอย่างเช่นประเทศที่พัฒนาแล้วอย่างในยุโรปหรือในอเมริกาจึงยังเป็นไปไม่ได้ อย่างแน่แท้จึงจำเป็นที่จะต้องประหยัดค่าใช้จ่ายที่ไม่สมควรลงบ้างหรือหาวิธีที่อาจทำให้ค่าใช้จ่ายลดลง ซึ่งก็คือการที่จะต้องทราบสภาวะของผู้ป่วยที่มารับการตรวจเสียก่อนที่จะมีการดำเนินการในการรักษา พยาบาล และวิธีที่ดีที่สุดประการหนึ่งก็คือ การที่ได้ทราบสภาวะการติดเชื้อในผู้ป่วยว่ามีหรือไม่ และ การตรวจหาสภาวะการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีจากเลือดของผู้ป่วยก็เป็นทางหนึ่งที่อาจช่วยได้นั่นเอง แม้ว่าจะไม่สามารถจะบอกได้ร้อยละร้อยเพราะบางรายอาจอยู่ในภาวะที่เพิ่งจะได้รับเชื้อแต่ยังตรวจ ไม่พบแอนตี้บอดีย์ซึ่งอาจเรียกว่า window period แต่ก็ยังดีกว่าที่จะไม่ทำการตรวจและใช้ universal precaution ดังกล่าวมาแล้ว ปัญหา คำถามที่มักจะเกิดขึ้นอยู่เป็นประจำสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) เกี่ยวกับ การตรวจรักษาโดยเฉพาะการผ่าตัดหรือทำคลอดผู้ป่วยก็คือ ๑. สมควรและจำเป็นเพียงใดในการที่จะต้องตรวจหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีของผู้ป่วยเสียก่อน ๒. การที่จะทำการตรวจหาสภาวะการติดเชื้อดังกล่าว สามารถทำได้หรือไม่เพียงใดตามกฎหมายไทย พิจารณาเป็น ๒ ประเด็น [๕] ก. การที่จะไปตรวจเลือดจะต้องอาศัยความยินยอมของเขาหรือไม่ ข. ต้องแจ้งให้เขาทราบอีกครั้งว่าเขาติดเชื้อหรือไม่ ๓. ได้มีกฎระเบียบเกี่ยวกับการตรวจหาสภาวะการติดเชื้อดังกล่าวอย่างไรบ้าง คำถามเหล่านี้นับวันก็จะมีความถี่มากยิ่งขึ้นอย่างเช่นในคราวที่มีการบรรยายทางนิติเวช บรรยายที่โรงพยาบาลศูนย์ฯ ที่หาดใหญ่ มีแพทย์หลายท่านได้ถามคำถามเกี่ยวกับเรื่องนี้ นอกจากนี้ ยังมีเพื่อนแพทย์ แพทย์ทั้งรุ่นพี่และรุ่นน้องได้ถามและขอคำปรึกษาเกี่ยวกับในเรื่องดังกล่าวนี้ อีกเป็นจำนวนไม่น้อย ทำให้เห็นได้ว่าเรื่องดังกล่าวเป็นที่น่าสนใจและเกิดเป็นปัญหาขึ้นพอสมควร ทีเดียว. สิทธิเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ในขณะนี้ได้มีการรณรงค์ถึงสิทธิของประชาชนในฐานะปัจเจกชนตามกฎหมายรัฐธรรมนูญ ฉบับปัจจุบันอย่างมาก เช่น มาตรา ๓๐ บุคคลย่อมมีเสรีภาพในร่างกาย [๖] รวมถึงถึงการเรียกร้องสิทธิ ของผู้ป่วยมากขึ้นด้วยดังจะเห็นได้จากบทความทางวิชาการ เกี่ยวกับเรื่องสิทธิของผู้ป่วยหลายบทความ [๗,๘,๙] และได้เคยมีการจัดสัมมนาเรื่อง “สิทธิผู้ป่วย” โดยแพทย์สภา [๑๐,๑๑] และล่าสุดได้มีการ ประกาศสิทธิผู้ป่วยในวันที่ ๑๖ เมษายน ๒๕๔๑ โดยสภาผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ [๑๒] ทุกแห่ง สนับสนุนสิทธิของผู้ป่วยโดยเฉพาะในข้อ ๓ ของสิทธิผู้ป่วยที่ประกาศมีว่า “๓. ผู้ป่วยที่มาขอรับบริการด้านสุขภาพมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลเพียงพอ และเข้าใจ ชัดเจน จากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือกตัดสินใจในการ ยินยอมไม่ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพปฏิบัติต่อตน เว้นแต่เป็นการช่วยเหลือ รีบด่วนหรือจำเป็น” ซึ่งในส่วนของแพทย์แล้วเห็นว่า แพทย์ไม่อาจจะทำการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาสภาวะการติดเชื้อ เอ็ชไอวีโดยที่ผู้ป่วยไม่ยินยอม [๑๓] แต่เมื่อแพทย์ก็เป็นเช่นปุถุชนธรรมดาย่อมมีความกลัว เช่นเดียวกับโดยเฉพาะการที่แพทย์ได้ทราบถึงภยันตรายของการติดเชื้อเอ็ชไอวีด้วยแล้วทำให้ ไม่มีแพทย์ท่านใดอยากเลี่ยงทำการตรวจรักษา ยิ่งถ้าเป็นการทำหัถการที่เกี่ยวกับร่างกายที่มี โอกาสสัมผัสกับเลือด, น้ำเหลืองหรือน้ำคลั่งจากร่างกายของผู้ป่วยที่มีเชื้อเอ็ชไอวีแล้ว แพทย์เกือบทั้งหมดจะพยายามหลีกเลี่ยงให้มากที่สุดหรืออย่างน้อยต้องมีการใช้เครื่องป้องกัน อย่างดีที่สุดและนั่นย่อมหมายถึงสิทธิของแพทย์ที่จะทำการรักษาผู้ป่วยที่จะได้ทราบว่าผู้ป่วย ที่เขาจะทำการตรวจรักษามีสภาพเป็นเช่นไร จึงเห็นว่าในขณะนี้เกิดสิทธิขึ้น ๒ ประการ คือ ๑. สิทธิของผู้ป่วย ๒. สิทธิของแพทย์ ในเมื่อเกิดมีความขัดแย้งกันระหว่าง ๒ เรื่องดังกล่าวคือ สิทธิของผู้ป่วยและสิทธิของแพทย์ ข้างต้น จึงเป็นการยากที่จะหาทางออก ทั้งนี้เพราะถ้าต้องการยึดสิทธิของผู้ป่วยเป็นสำคัญก็จะทำให้ มีแพทย์จำนวนหนึ่งไม่ประสงค์จะทำการรักษาผู้ป่วยเหล่านั้น และอาจเกินเลยถึงผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่มิได้ ติดเชื้อเอ็ชไอวีด้วย แต่เนื่องจากไม่ยินยอมให้มีการตรวจเลือดเพื่อหาเอ็ชไอวีก่อนมีการตรวจรักษา หรือทำหัถการ ซึ่งแนวคิดนี้มีอยู่ในหน่วยงานภาครัฐโดยด้วยส่วนหนึ่ง แต่ข้อท้วงติงที่เกิดขึ้นก็คือ การที่เจาะเลือดผู้ป่วยเพื่อตรวจหา Anti HIV ถ้าทราบว่าไม่ให้ผลบวกแล้ว จะใช้วิธีการตรวจและรักษา ต่างออกไปจากวิธีปกติอย่างได้หรือไม่ เพียงใด, ทั้งนี้จะต้องไม่ลืมว่าแม้ว่าการที่ตรวจเลือดผู้ป่วย โดยการตรวจหา Anti HIV แต่ไม่พบก็มิได้หมายความว่าผู้ป่วยมิได้อยู่ในสภาวะการที่มีเชื้อเอ็ชไอวี อยู่ในตัว ทั้งนี้เพราะอาจจะเป็นไปได้ว่ายังอยู่สภาวะที่มีเชื้ออยู่ในตัวแต่ระดับแอนตี้บอร์ดียังไม่ถึงขนาดที่ สามารถทำการตรวจพบได้เท่านั้น และถ้าเป็นเช่นนั้นจะทำการตรวจหาสภาวะการติดเชื้อไปเพื่อประโยชน์ อันใด เพราะการตรวจพบหรือไม่แพทย์ก็คงจะต้องใช้ความระมัดระวังอย่างดี (universal precaution) อยู่นั่นเอง, ทั้งได้เคยมีประกาศในเรื่องการที่จะทำการตรวจเลือดเพื่อหาสภาพการติดเชื้อเอ็ชไอวีได้นั้น ต้องได้รับอนุญาตจากผู้ป่วย หรือทายาทผู้มีอำนาจของผู้ป่วยเสียก่อน นับว่าสร้างความลำบากใจให้กับ แพทย์ในฐานะที่เป็นผู้ปฏิบัติอย่างยิ่ง โดยเฉพาะแพทย์ในแผนกศัลยศาสตร์อุบัติเหตุและสูตินรีเวชวิทยา เนื่องจากมีโอกาสสัมผัสกับเลือดและน้ำหลั่งจากผู้ป่วยมากที่สุด, แต่ถ้ากรณีที่จะยึดสิทธิของแพทย์ เป็นสำคัญ เพราะเป็นผู้ที่จะทำการรักษาผู้ป่วยก็จะเท่ากับเป็นการละเมิดสิทธิส่วนตัวของผู้ป่วยโดยแท้ เพราะผู้ป่วยไม่ประสงค์ให้มีการตรวจดังกล่าว การที่แพทย์ไปทำการตรวจโดยพลการแล้ว แพทย์และ สถานพยาบาลนั้นอาจจะถูกฟ้องร้องและการดำเนินการทางกฎหมายอย่างหนึ่งอย่างใดได้ เมื่ออยู่ในภาวะเช่นนี้จึงเห็นว่าจำเป็นต้องเลือกทางใดทางหนึ่งไม่ควรปล่อยให้สภาวะดังกล่าว มีอยู่เช่นนี้เพราะจะก่อให้เกิดความสับสนในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมอย่างมากและในเมื่อผู้เขียน ก็อยู่ในวงการแพทย์ จึงรู้สึกเห็นใจทั้งแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องเกี่ยวข้องในการตรวจ รักษา ฯลฯ โดยเฉพาะการทำหัถการต่างๆที่อาจมีความเสี่ยงสูงต่อการปนเปื้อนเลือด และน้ำหลั่งจาก ผู้ป่วยได้ง่ายด้วย จึงเห็นว่าแพทย์น่าจะทำการตรวจหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วยก่อนที่จะกระทำ หัถการต่างๆ แม้ว่าจะไม่เปลี่ยนวิธีการรักษาถ้าตรวจไม่พบคือต้องมีการใช้ universal precaution ก็ตาม แต่อย่างน้อยก็ทำให้แพทย์ระวังตัวมากยิ่งขึ้นในรายที่ตรวจพบ และเท่ากับเป็นการให้กำลังใจแพทย์และ บุคลากรทางการแพทย์ในการประกอบวิชาชีพประการหนึ่งด้วย ปัญหาข้อที่ ๑ สมควรและจำเป็นเพียงใดในการที่จะต้องตรวจหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวี ของผู้ป่วยเสียก่อน: เรื่อง "สมควร" และ "จำเป็น" นั้นมีความแตกต่างกัน "จำเป็นหรือไม่ในการตรวจ" หมายถึง "ความจำเป็น" หรือ "จะต้อง" หาสาเหตุของโรคที่เกิดว่า เกิดขึ้นจากอะไรเพื่อประโยชน์ในการรักษาต่อไป เพราะถ้าไม่ทำการตรวจแล้วย่อมไม่มีทางที่จะทราบได้ และจะส่งผลถึงการรักษาที่อาจไม่ถูกต้องโดยอยู่บนพื้นฐานของประโยชน์การรักษาของผู้ป่วย มิใช่เพื่อ ความอยากรู้ของแพทย์เท่านั้น เช่น การที่ผู้ป่วยมีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุมีความจำเป็นในการที่จะต้องหา สาเหตุให้ได้เพื่อการรักษาต่อไป เป็นต้น ส่วน "สมควรหรือไม่ในการตรวจ" หมายถึง การตรวจวินิจฉัยที่อาจไม่จำเป็นต้องกระทำก็ได้ เป็นเพียงส่วนช่วยสนับสนุนหรือประกอบในทางการแพทย์เท่านั้นเพื่อให้แพทย์ที่ต้องการรู้นั้นได้รู้ว่า ถูกต้องหรือไม่, มิได้มีส่วนช่วยในการรักษา เพราะแม้จะทราบผลก็มิได้เปลี่ยนแผนหรือวิธีการรักษา ในมาตรฐานทางการแพทย์แต่อย่างใด สำหรับในการตรวจหา Anti HIV ในผู้ป่วยนั้นจะสมควรหรือจำเป็นหรือไม่โดยเฉพาะก่อน ที่จะทำหัถการต่าง ๆ เช่น การผ่าตัด, การทำคลอด ฯลฯ นั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องพิจารณาถึงข้อดี และข้อเสียของการตรวจสภาวะดังกล่าวเพื่อเป็นการเปรียบเทียบว่ามีความสมควรเพียงใดดังนี้ ข้อเสียในการตรวจ มีความเห็นจากแพทย์ในระดับบริหารและผู้กำหนดนโยบายการสาธารณสุขถึงเรื่อง ความเหมาะสมในการที่จะให้มีการตรวจเลือดเพื่อหาสภาพการติดเชื้อเอ็ชไอวีว่า ไม่เป็นการสมควร อย่างยิ่งที่จะให้มีการตรวจดังกล่าว เพราะนอกจากที่จะเป็นการละเมิดสิทธิส่วนตัวของผู้ป่วยตามที่ ได้มีบทบัญญัติในรัฐธรรมนูญในเรื่องสิทธิส่วนบุคคลแล้ว ยังไม่สามารถตอบคำถามให้เป็นที่น่าพอใจ ใน ๓ เรื่องดังนี้คือ ๑. กรณีที่ตรวจพบว่าเลือดให้ผลบวก (positive) ต่อการติดเชื้อดังกล่าว จะทำให้ เปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาลในผู้ป่วยหรือไม่ ๒. การตรวจเลือดได้ผลลบ (negative) ต่อการติดเชื้อดังกล่าว จะแน่ใจอย่างไรว่าเขามิได้ ติดเชื้อเอ็ชไอวีอยู่ในระยะ window period และถ้าเป็นเช่นนั้นการตรวจจะก่อให้เกิดประโยชน์อันใด ๓. การที่มีการตรวจไม่พบสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวี จะทำให้บุคคลากรทางการแพทย์ มีความประมาทมากขึ้นในการป้องกันตนเองหรือไม่ คำตอบในข้อ ๑ เชื่อว่าไม่น่าจะมีการเปลี่ยนแปลงในเรื่องการรักษาเพราะการรักษาพยาบาล ในขณะนี้สมควรใช้และถือว่าใช้การป้องกันอย่าง Universal Precaution อยู่แล้วในผู้ป่วยทุกราย คือ ให้ถือเสมือนว่าผู้ป่วยทุกคนมีสภาวะการติดเชื้อที่ร้ายแรงไว้ก่อนอยู่แล้ว, ส่วนในคำตอบในข้อ ๒ เชื่อว่า ไม่มีทางที่จะทราบว่าอยู่ในระยะ window period หรือไม่ และในข้อ ๓ เชื่อว่าการตรวจไม่พบ ก็มิใช่ว่า จะทำให้บุคคลากรทางการแพทย์ส่วนใหญ่ขาดความระมัดระวังตนเองลงไป แต่ก็อาจมีบ้างสำหรับ บุคคลากรส่วนน้อยเท่านั้น จึงทำให้เห็นว่าไม่มีความจำเป็นใดๆที่จะต้องทำการตรวจเลือดเพื่อหาสภาวะการติดเชื้อ เอ็ชไอวีในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลใด ๆ นอกจากนี้ยังมีข้อเสียในเรื่องการตรวจอีกก็คือ ๑.ทำให้เสียค่าใช้จ่ายสูงขึ้นโดยใช่เหตุเพราะการตรวจดังกล่าวจำเป็นต้องเสียค่าใช้จ่าย ในการใช้น้ำยาเพื่อตรวจ ๒. ผู้รับการตรวจต้องเจ็บตัวเพราะต้องถูกเจาะเลือดเพื่อทำการตรวจ ๓.เสียเวลาและแรงงานในการตรวจเพราะต้องเพิ่มบุคคลากรในการตรวจ ๔.เกิดข้อยุ่งยากในการรายงานผลและการเก็บผลการตรวจให้เป็นความลับโดยเฉพาะ กรณีที่ผลการตรวจเป็นบวก (ตรวจพบ) ๕.น้ำยาที่ใช้ในการตรวจอาจไม่มี sensitivity หรือ specificity เพียงพอ ๖.การตรวจมีความผิดพลาดได้ (error) ทั้งจากบุคคลากร (human error) หรือจากเครื่องมือ (instrumental error) ได้ ๗.สร้างความไม่เข้าใจให้กับผู้ที่รับการตรวจรักษาเพราะผู้ป่วยต้องการรักษาโรคหนึ่งโรคมิใช่ ต้องการที่จะทราบว่าตนเองติดเชื้อเอ็ชไอวีหรือไม่ ๘.แพทย์ก็อาจถูกฟ้องจากผู้ป่วยได้กรณีที่ตรวจเลือดหาเอ็ชไอวีโดยไม่ได้รับอนุญาต [๑๔] ข้อดีในการตรวจ ในความเห็นเกี่ยวกับข้อดีในการตรวจแพทย์หลายท่านยังคงเห็นว่าดีเนื่องจาก ๑. ปัญหาที่ว่าการดำเนินการทางการแพทย์ในปัจจุบันใช้วิธีป้องกันแบบ Universal Precaution [๔] นั้นของประเทศไทยเหมือนกับของประเทศอื่น ๆ เช่นใน สหรัฐอเมริกา, ยุโรป หรือประเทศอื่นที่พัฒนาแล้วหรือไม่เพียงใด หรือ Universal Precaution ยังมีระดับของมันอีก กล่าวคือระดับของประเทศที่พัฒนาแล้วย่อมไม่เท่ากับระดับของประเทศที่กำลังพัฒนา เพราะจะต้อง คำนึงถึงกำลังทุนทรัพย์ของแต่ละประเทศเป็นสำคัญด้วย ซึ่งถ้าเป็นเช่นนั้นจริง คำกล่าวที่ว่า การตรวจสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วยไม่สำคัญเพราะ "ตรวจพบ" กับ "ตรวจไม่พบ" การให้ การรักษาพยาบาลย่อมไม่ต่างกันนั้น "อาจไม่เป็นครามจริงเสียแล้ว" เพราะนั่นย่อมเป็นการแสดงว่า Universal Precaution นั้นไม่ได้มีอยู่จริง ๆ ในหัถการทางการแพทย์ โดยเฉพาะในสถาบันทาง การแพทย์ต่าง ๆ ในประเทศไทย (จากประสบการณ์ของผู้เขียนด้วย) ดังนั้นการตรวจหาสภาวะ การติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วยที่มารับการรักษาโดยเฉพาะผู้ป่วยที่จะต้องมีการทำหัถการเช่นเกี่ยวกับ การผ่าตัดด้วยแล้วย่อมมีประโยชน์ต่อแพทย์และ/หรือบุคลากรทางการแพทย์ เพราะจะทำให้เขา เหล่านั้นได้มีความระมัดระวังตนเองมากยิ่งขึ้นและยังสมควรกระทำอยู่. นั่นคือถ้าเผอิญตรวจพบ สภาวะการติดเชื้อในผู้ป่วยก็จะทำให้มีความระมัดระวังมากยิ่งขึ้นไปอีก ทำให้ Universal Precaution ของเขาเหล่านั้นเพิ่มระดับขึ้นไปอีกขั้น ๒. แม้ว่าการตรวจหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีจะให้ผลลบซึ่งก็ไม่สามารถบ่งชี้ว่ามี การติดเชื้อเอ็ชไอวีหรือไม่ เพราะอาจอยู่ในระยะ window period แต่จะมีผลทางด้านจิตใจต่อ บุคคลากรทางการแพทย์,ทำให้บุคคลากรทางการแพทย์มีความสบายใจขึ้นถ้าตรวจไม่พบการ ติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วย แม้ว่าอาจอยู่ในระยะ window period ก็ตาม ซึ่งความสบายใจในการ ทำงานนี้ไม่อาจประเมินค่าด้วยทรัพย์สินได้และการทำงานด้วยความสบายใจย่อมส่งผลถึง ประสิทธิภาพมากกว่าอย่างแน่นอน ๓. เรื่องการที่ตรวจไม่พบสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วยจะทำให้บุคคลกรทางการ แพทย์มีความประมาทในการสัมผัสหรือดูแลผู้ป่วยนั้นไม่น่าจะเป็นความจริง ทั้งนี้เนื่องจากในขณะนี้ แม้กระทั่งประชาชนทั่วไปย่อมทราบกันดีอยู่แล้วว่า ในประเทศไทยมีสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวี ในประชากรอยู่จำนวนหนึ่งซึ่งจะมากหรือน้อยก็แล้วแต่กลุ่มบุคคล แต่โดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ ๑ - ๒ อยู่แล้ว ดังนั้นบุคคลากรทางการแพทย์ย่อมต้องทราบถึงสภาวะการติดเชื้อดังกล่าวด้วย และจะไม่มีความประมาทให้การดูแลผู้ป่วยอย่างแน่นอน ๔. ในสภาวะสังคมปัจจุบัน เริ่มมีการคิดถึงเรื่อง "ระบบต่างตอบแทน" กันมากขึ้น ไม่ยกเว้นแม้กระทั่งในทางการแพทย์ถึงกับเริ่มมีคำกล่าวว่า "แพทย์พาณิชย์" หรือ "ธุรกิจการแพทย์" มากขึ้น ซึ่งควบคู่ไปกับเรื่อง "การใช้สิทธิทางกระบวนการยุติธรรม" หรือ "การใช้สิทธิทางศาล" มากขึ้นตามไปด้วย ทั้งนี้อาจเป็นเพราะมีนักกฎหมายในประเทศมากขึ้น การรักษาพยาบาลจึงเท่ากับ เป็นสัญญาต่างตอบแทนระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการ โดยที่ผู้รับบริการย่อมหวังให้ผู้ให้บริการให้บริการ อย่างดีที่สุดสมกับเจตน์จำนงค์ของตน และถ้าเกิดสิ่งอันไม่พึงประสงค์ต่อเขาแล้วผู้รับบริการย่อมต้อง ใช้สิทธิร้องเรียนหรือฟ้องร้องทางหนึ่งทางใดเป็นแน่ เพื่อให้คุ้มค่ากับการที่จะต้องเสียค่าบริการ ข้างต้นไปแล้ว นั่นก็คือสถานพยาบาลและผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมก็อาจจะต้องถูกฟ้องร้อง เพื่อดำเนินคดี. เกี่ยวกับการตรวจเลือดเพื่อหาเอ็ชไอวีสัมพันธ์กับการที่อาจถูกฟ้องร้องได้อยู่ตรงที่ว่า ถ้าเผอิญผู้ป่วยมารับการรักษาโดยเฉพาะการผ่าตัด และอาจมีหรืออาจไม่มีการให้เลือด (blood transfusion) ร่วมด้วยก็ตามโดยไม่มีการตรวจเลือดเพื่อหาสภาวะการติดเชื้อของเขาก่อนแล้ว ต่อมาเมื่อเขาถูกจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และต่อมามีการตรวจพบว่าเขาติดเชื้อเอ็ชไอวีเขาย่อม คิดว่าทางสถานพยาบาลดังกล่าวเป็นผู้ทำให้เขาติดเชื้อมากที่สุด ทั้งนี้เนื่องจาก (๑.) เป็นที่ทราบกันแล้วว่าการติดเชื้อเอ็ชไอวีง่ายที่สุดคือการได้รับการถ่ายเลือดหรือ ติดต่อทางเข็มฉีดยา ซึ่งย่อมเกี่ยวข้องกับสถานพยาบาลโดยตรงที่ใช้เข็มฉีดยา และการที่เขา ได้เข้าสถานพยาบาลย่อมต้องมีการใช้เข็มฉีดยา และ/หรืออาจมีการให้เลือดดังกล่าวแล้วข้างต้น ย่อมเป็นการแสดงความเชื่อมโยงให้เห็นถึงต้นตอของการติดเชื้อง่ายที่สุด (๒.) แม้ว่าการติดเชื้ออาจเนื่องจากการมีเพศสัมพันธ์หรือการปนเปื้อนเลือดของร่างกาย จากการกระเด็นเข้าสู่เยื่อบุต่างๆแต่ย่อมไม่มีผู้ใดยอมรับในเรื่องดังกล่าว โดยเฉพาะการที่มีเพศสัมพันธ์ จะไม่มีผู้ใดยอมรับแน่ ดังนั้นที่ง่ายที่สุดก็คือการกล่าวหาว่าติดเชื้อจากสถานพยาบาล ประกอบกับทาง สถานพยาบาลเองก็ไม่มีมาตรฐานเลือดของผู้ป่วย (control) จึงทำให้เข้าข้อสัณนิษฐานของผู้ป่วย ได้ง่ายขึ้น ซึ่งถ้าเป็นเช่นนี้จริง จะพิสูจน์ได้อย่างไรว่าบุคคลดังกล่าวมิได้ติดเชื้อเอ็ชไอวีจาก สถานพยาบาลที่ให้การรักษาเขา แต่บุคคลดังกล่าวได้มีการติดเชื้อก่อนหรือหลังเข้ารับการรักษา พยาบาล แม้ว่าท้ายที่สุดแล้วหน้าที่นำสืบว่าสถานพยาบาลหรือแพทย์ให้เป็นผู้ประมาทจะตกเป็น ของผู้ป่วยก็ตาม แต่ก็ทำให้เกิดการความวิตกกังวนของแพทย์และผู้บริหารสถานพยาบาล อีกทั้ง ยังเป็นการสิ้นเปลืองทั้งเวลาและบุคลากรได้. แต่ถ้าทางสถานพยาบาลมีการเจาะเลือดและตรวจเอ็ชไอวีเป็นมาตรฐานไว้แล้ว ย่อมเป็น การง่ายที่จะพิสูจน์ว่าเขาเหล่านั้นมีการติดเชื้อมาก่อนแล้ว แม้ว่าจะไม่อาจช่วยพิสูจน์ได้ทุกกรณีเพราะ ๑. ตามที่ทราบมาแล้วว่ามีผู้ที่ติดเชื้อบางส่วนอยู่ในระยะ window period ๒. การตรวจอาจมีข้อผิดพลาดได้ทำให้ตรวจไม่พบ เพราะมักตรวจเฉพาะแต่ antibody มิได้ตรวจหา antigen ด้วย สำหรับการที่ได้มีการเจาะเลือดตรวจหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีแล้วอาจทำให้เกิดความ เสียหายต่อผู้ป่วยที่อาจมีบุคคลอื่นได้ทราบถึงผลการตรวจนั้น เป็นคนละเรื่องกันกับการตรวจสภาวะ การติดเชื้อเพื่อเป็นมาตรฐาน (control) เพราะนั่นเป็นเรื่องของการรักษาความลับที่ได้มา อันเนื่องจาก การรักษาพยาบาลต่างหากตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา ๓๒๖ ๕. แม้ว่าการตรวจหาเอ็ชไอวีจะให้ผลไม่สมบูรณ์ แต่การตรวจหาสภาวะการติดเชื้อยังอาจ มีประโยชน์ในกรณีที่ป้องกันการติดเชื้อของบุคคลที่ ๓ ซึ่งถ้าไม่แจ้งให้ทราบและเกิดติดเชื้อขึ้นมาอาจ มีการฟ้องร้องกันได้ ซึ่งเคยเกิดมาแล้วในต่างประเทศ๑๕ หรือแม้กระทั่งบุคคลกรทางการแพทย์ เช่น พยาบาลเองก็อาจฟ้องร้องสถานพยาบาลได้ถ้าเขาเหล่านั้นติดเชื้อเอ็ชไอวี [๑๖] ๖. ค่าใช้จ่ายในการตรวจไม่มากนัก ๗. เวลาที่ใช้ในการตรวจก็ไม่มากนัก ๘.การเก็บรักษาความลับและผลการตรวจ ไม่ว่าจะเป็นในขณะตรวจหรือรายงานผล การตรวจของทางสถานพยาบาลนั้นได้กระทำกันอย่างเป็นความลับอยู่แล้ว ทั้งยังอาจหาวิธีการส่ง หรือรายงานผลอย่างมีประสิทธิภาพที่สูงกว่าที่เป็นอยู่ก็ได้ เช่น การลายงานด้วยแถบสี เป็นต้น ๙. ความจำเป็นที่จะต้องได้รับการตรวจสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวี สามารถอธิบาย ให้ผู้มารับการตรวจรักษาให้เข้าใจได้ ๑๐. การตรวจจะเป็นผลดีต่อเด็กในกรณีที่แม่มีเชื้อเอ็ชไอวีในร่างกาย เมื่อสรุปทั้งข้อดีและข้อเสียแล้วก็จะเห็นว่าแต่ละฝ่ายจะมีเหตุผลที่ดีทั้งสองฝ่าย แต่แนวโน้มในยุคปัจจุบันนี้จะสนับสนุนในเรื่องสิทธิของผู้ป่วยมากกว่า นั่นคือเห็นว่าไม่สมควร ที่แพทย์จะทำการตรวจเลือดผู้ป่วยเพื่อหาเอ็ชไอวี. ปัญหาข้อที่ ๒ การที่จะทำการตรวจหาสภาวะการติดเชื้อดังกล่าวสามารถทำได้หรือไม่ เพียงใดตามกฎหมายไทย เรื่องการรักษาพยาบาลนั้นถือเป็นเรื่อง "สัญญาต่างตอบแทน" ระหว่างผู้รับการดำเนินการ ทางการแพทย์ (ผู้ป่วย, คนไข้) กับผู้ให้การดำเนินการทางการแพทย์ (แพทย์,บุคคลากรทางการ แพทย์) ซึ่งจำเป็นต้องดำเนินการให้เป็นไปตามหลักกฎหมายด้วยเพราะปัจเจกบุคคลย่อมมีสิทธิ ภายใต้กฎหมายไทยตามบทบัญญัติแห่งรัฐธรรมนูญ [๑๗] มาตรา ๓๑ ที่บัญญัติว่า "บุคคลย่อมมีสิทธิ และเสรีภาพในชีวิตและร่างกาย ....... ฯลฯ" ดังนั้นประชาชนทุกคนรวมถึงผู้ป่วย (คนไข้) ที่เข้ารับ การรักษาพยาบาลด้วย ย่อมต้องมีสิทธิในร่างกายของเขาด้วย การที่จะกระทำการอย่างใดต่อ ร่างกายเขาย่อมต้องได้รับความยินยอมเสียก่อน, การที่กระทำการต่อร่างกายโดยไม่ได้รับ ความยินยอมแล้วอาจมีความผิดตามกฎหมายอาญาในหมวดความผิดต่อร่างกาย ซึ่งอาจเป็นกรณีที่ ทำร้ายร่างกายโดยไม่เป็นอันตรายต่อกาย,ทำร้ายร่างกายจนเป็นอันตรายต่อกายหรือทำร้ายร่างกาย เป็นเหตุให้เกิดอันตรายบาดเจ็บสาหัสก็ได้แล้วแต่กรณี. นอกจากนี้ยังมีประกาศเรื่องสิทธิผู้ป่วยดังกล่าว มาแล้ว [๑๒] และยังมีความเห็นของนักกฎหมายที่ว่าจะกระทำได้ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยยินยอมเท่านั้น [๑๓] ในต่างประเทศได้มีการพูดถึงเรื่อง "สิทธิของแพทย์ที่จะรู้" และ "สิทธิของผู้ป่วย" (the right to privacy versus the right to know)๑๘ และกรณีที่ปฏิเสธการรักษาพยาบาล เนื่องจากผู้ป่วยไม่ยอมให้ทำการตรวจเลือดหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีนั้น ได้มีการฟ้องร้อง กันมาแล้วในต่างประเทศ[๑๙,๒๐] สำหรับประเทศไทยยังไม่เคยปรากฏ แต่อย่างไรก็ตาม การที่แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์จะกระทำเช่นนั้นจะต้องคิดให้ดี เพราะในขณะนี้ มีกฎหมายหรือระเบียบบังคับอยู่เช่นเดียวกัน กล่าวคือ ๑. รัฐธรรมนูญ [๑๗] ในกฎหมายรัฐธรรมนูญได้มีบัญญัติไว้ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ๒. สิทธิผู้ป่วย [๑๒] ในเรื่องสิทธิผู้ป่วยได้มีข้อกำหนดไว้ในเรื่องสิทธิผู้ป่วยที่ประกาศ โดยองค์กรวิชาชีพด้านสุขภาพ ซึ่งในข้อ ๓ ระบุว่า "ผู้ป่วยที่มาขอรับบริการด้านสุขภาพมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลอย่างเพียงพอ และเข้าใจ ชัดเจนจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือกตัดสินใจ ในการยินยอมหรือไม่ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพปฏิบัติต่อตน เว้นแต่ เป็นการช่วยเหลือรีบด่วนหรือจำเป็น" ๓. ในแผนป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์แห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๐-๒๕๔๔ ระบุไว้ว่า [๒๑] ..................... ฯลฯ ข้อ ๒ สร้างเสริมกลไกในการคุ้มครองสิทธิประโยชน์ รวมทั้งป้องกันการละเมิดสิทธิของ ประชาชนทั่วไป ผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์ ตลอดจนครอบครัวในเรื่องเอดส์ ๒.๑ ห้ามหน่วยงานรัฐ และเอกชน ตรวจเอดส์ หรือใช้ผลการตรวจเอดส์ เพื่อจำกัดสิทธิในการรับเข้าศึกษาหรือทำงาน รวมทั้งการจำกัด สิทธิในระหว่างศึกษา หรือทำงานด้วยการตรวจเอดส์ใด ๆ จะต้องมีกระบวนการใหคำปรึกษาก่อนตรวจเสมอ และกรณีที่พบว่า มีการติดเชื้อผู้ตรวจจะต้องจัดบริการให้คำปรึกษาที่เหมาะสมด้วย ๒.๒ ห้ามบังคับตรวจเอดส์ไม่ว่าในกรณีใด ๆ นอกเสียจากผู้รับการตรวจ หรือผู้แทน ตามกฎหมายได้ทราบข้อมูลที่ถูกต้อง และให้ ความยินยอมก่อน ยกเว้นผู้วิกลจริต และผู้เจ็บป่วยหนักที่ไม่สามารถ รับฟังคำอธิบาย และให้ความยินยอมได้ แต่การตรวจดังกล่าวจะต้อง เป็นประโยชน์ทางการแพทย์อย่างชัดเจนสำหรับผู้วิกลจริตและ ผู้เจ็บป่วยหนักเท่านั้น และพัฒนามาตรการ สำหรับกำกับดูและ ให้เป็นไปตามนโยบาย ๒.๓ ออกกฎหมาย กฎระเบียบ และมาตรการต่างๆเพื่อให้มีการรักษาความลับ ของผลการตรวจการติดเชื้อเอดส์รวมทั้งมีการบังคับใช้อย่างจริงจัง ที่จะให้ผลการตรวจเป็นความลับระหว่างหน่วยงานที่รับผิดชอบ ในการตรวจและผู้ยินยอมให้ตรวจ ๒.๔ ให้มีมาตรการลงโทษเมื่อข้าราชการ หรือหน่วยงานของรับ มีการปฏิบัติ ในลักษณะกีดกันติดเชื้อเอดส์ ๒.๕ ดำเนินการปรับปรุงนโยบาย กฎหมาย ระเบียบข้อบังคับที่กระทบหรือ ละเมิดสิทธิประชาชนเกี่ยวกับโรคเอดส์ ๒.๖ สนับสนุนการดำเนินการรับเรื่องร้องเรียนการลิดรอนสิทธิของผู้ป่วยเอดส์ และผู้ติดเชื้อโดยมีเครือข่ายทั่วประเทศ รวมทั้งประสานการให้ ความช่วยเหลือด้านกฎหมายและอื่น ๆ ตามความเหมาะสม ๒.๗ กระตุ้นให้ผู้ติดเชื้อตระหนักในสวัสดิภาพของสังคมโดยส่วนรวม หากมี การแพร่เชื้อโดยเจตนาให้ได้รับการพิจารณาลงโทษตามกฎหมาย ๒.๘ ให้มีมาตรการกำกับดูแลและคุ้มครองสิทธิของอาสาสมัครในการศึกษา วิจัย การทดลองยาและวัคซีน เพื่อการตรวจและรักษาโรคเอดส์ โดยอาสาสมัครจะต้องได้รับข้อมูล ข้อเท็จจริงอย่างเพียงพอ ก่อนตัดสินใจ และไม่ให้มีการนำผลของการตรวจหรือวิจัย ไปทำให้อาสาสมัครเสียประโยชน์ หรือเสียโอกาสในทางสังคม ๒.๙ ห้ามออกกฎหมายหรือระเบียบที่ลิดรอนสิทธิผู้ติดเชื้อ ๒.๑๐ ห้ามใช้การติดเชื้อเอดส์เป็นเหตุผลในการลิดรอนสิทธิโอกาส ความก้าวหน้า หรือให้ออกจากงานหรือสถานศึกษา ๒.๑๑ ห้ามปฏิเสธผู้ติดเชื้อและสมาชิกของครอบครัวที่อยู่ด้วยกันกับผู้ติดเชื้อ ในเรื่องการเช่า การใช้ การซื้อบริการ การอยู่อาศัยในหมู่บ้าน และชุมชน ๒.๑๒ การรักษาความลับ การติดเชื้อ การป่วยด้วยโรคเอดส์ จะต้องเป็นความลับ ระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ ที่รับผิดชอบในการตรวจรักษากับ ผู้ติดเชื้อหรือผู้ป่วยเท่านั้น ทั้งนี้สามารถจะบอกผลการตรวจแก่ สมาชิกในครอบครัวเมื่อได้รับความยินยอมในการแบ่งปันความลับ จากผู้ติดเชื้อและผู้ป่วย การแจ้งสถานะการติดเชื้อเอดส์หรือการป่วย ด้วยโรคเอดส์ของเด็กที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะต่อผู้ปกครอง เมื่อได้คำนึง ถึงผลประโยชน์ที่ดีที่สุดของเด็กอย่างรอบครอบแล้ว [๒๘] ๒.๑๓ ห้ามสถานพยาบาลปฏิเสธผู้ป่วยด้วยเหตุผลว่าผู้นั้นมีเชื้อเอดส์ หรือ สงสัยว่าติดเชื้อและห้ามเลือกปฏิบัติโดยลดคุณภาพการตรวจรักษา ๒.๑๔ ให้มีการบังคับใช้กฎหมายที่มีอยู่ในการคุ้มครองสิทธิและลงโทษ ผู้ละเมิดสิทธิ ๒.๑๕ เร่งรัดออกกฎหมายคุ้มครองสิทธิ เฉพาะเรื่องที่จำเป็นและเหมาะสม ๒.๑๖ กำหนดเป็นนโยบายไม่ให้ธุรกิจเอกชน หน่วยราชการ และรัฐวิสาหกิจ ตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อเอดส์ในการสมัครงาน และไม่ให้ใช้ ผลการตรวจเลือดเป็นเครื่องมือในการปฏิเสธไม่รับเข้าทำงาน ๒.๑๗ กำหนดเป็นนโยบาย ไม่ให้มีการละเมิดสิทธิของผู้ทำประกันชีวิต โดยการตรวจหาการติดเชื้อ รวมทั้งกำหนดมาตรฐานในการตรวจหา การติดเชื้อดังกล่าว ๒.๑๘ จัดให้มีศูนย์/เครือข่ายรับเรื่องราวร้องทุกข์กรณีถูกละเมิดสิทธิ์ ๑. จัดทำทำเนียบ หน่วยงานรับเรื่องราวร้องทุกข์ และคู่มือสำหรับ ผู้ติดเชื้อในการร้องทุกข์ กรณีถูกละเมิดสิทธิ ๒. ให้ทุกจังหวัดมีหน่วยงานรับเรื่องราวร้องทุกข์ รวมทั้งจัดให้มี "หน่วยเคลื่อนที่รับเรื่องการร้องทุกข์" โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในพื้นที่ที่มีปัญหาเรื่องเอดส์สูง เพื่อประมวลนำเสนอต่อ คณะกรรมการป้องกันและควบคุมโรคเอดส์แห่งชาติพิจารณา หาแนวทางแก้ไขต่อไป ๓. สนับสนุนให้นิคมอุตสาหกรรม กลุ่มโรงงาน กลุ่มธุรกิจเอกชน จัดให้มีศูนย์ และเครือข่ายการรับเรื่องราวร้องทุกข์ โดยความ สนับสนุนของส่วนราชการและองค์กรพัฒนาเอกชน สำหรับในเรื่องการตรวจเลือดเพื่อหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีนั้น สมควรอย่างยิ่งที่จะต้อง ได้รับอนุญาตจากผู้ป่วยก่อนหรือไม่ อาจแยกพิจารณาเป็นกรณีต่าง ๆ ตามตารางที่ปรากฎ ------------------------------------------------------------ การแสดงเจตนา ------------------------------------------------------------ เจาะเลือด ตรวจหาสภาวะการติดเชื้อ การตรวจ ------------------------------------------------------------ กรณีที่ ๑ ไม่อนุญาต ทุกกรณี ไม่ได้ กรณีที่ ๒ อนุญาต ยินยอม ได้ กรณีที่ ๓ อนุญาต ไม่ยินยอม ไม่ได้ กรณีที่ ๔ อนุญาต นิ่ง น่าจะได้ กรณีที่ ๕ นิ่ง ? ? ------------------------------------------------------------ กรณีที่ ๖ เลือดที่ตกกองอยู่กับพื้นหรือเปื้อนวัสดุดูดซับต่างๆ ทำได้ กรณีที่ ๗ เลือดเหลือทิ้งจากการตรวจอย่างอื่นแล้ว น่าจะทำได้ ------------------------------------------------------------ ตาราง: ความสัมพันธ์ระหว่างการแสดงเจตนาในการเจาะ และตรวจหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวี ดังนั้นในเรื่องการการตรวจสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วย อาจพิจารณา ๒ เรื่อง คือ เรื่องการเจาะเลือด และ เรื่องการตรวจเลือด ซึ่งอาจพิจารณาได้เป็น ๕ กรณี ดังตารางข้างต้น ดังนี้ กรณีที่ ๑ เป็นกรณีที่ไม่ได้รับความยินยอมให้ทำการเจาะเลือด จึงไม่จำเป็นต้องพิจารณาในเรื่อง การตรวจเลือดเลย เพราะไม่มีทางที่จะทำการตรวจได้ การเจาะเลือดผู้ป่วยที่ไม่ยินยอมให้กระทำ อาจเป็นความผิดฐานทำร้ายร่างกายผู้อื่นได้ ตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๒๙๕ กรณีที่ ๒ เป็นกรณีที่ได้รับความยินยอมให้ทั้งเจาะเลือดและตรวจเลือด ก็ย่อมสามารถกระทำ การตรวจได้อย่างแน่นอน กรณีที่ ๓ เป็นกรณีที่ได้รับความยินยอมให้เจาะเลือดเพื่อทำการตรวจต่างๆ แต่ไม่ยินยอมให้ทำการ ตรวจหาเชื้อเอ็ชไอวี เช่นนี้ย่อมไม่อาจตรวจหาเชื้อเอ็ชไอวีได้ แต่นักกฎหมายบางท่านเห็นว่า เรื่องการตรวจเลือด จะต้องอาศัยความยินยอมหรือไม่ เพียงใดนั้นประเด็นอยู่ที่ว่าในเรื่องความยินยอมนี้เป็น "เรื่องส่วนตัวโดยแท้" หรือ "เป็นเรื่องที่กระทบ กระเทือนสังคมหรือแพทย์และพยาบาลที่ใหการรักษาด้วย" แน่นอนว่าผู้ทำการรักษาเช่นทำการผ่าตัด ผู้ป่วย การปฏิบัติย่อมต่างกับบุคคลที่ไม่เป็นเอดส์ เพราะอาจกระทบกระเทือนถึงสุขภาพของแพทย์ และพยาบาล เพราะฉะนั้นในจุดนี้คิดว่าการที่จะอาศัยความยินยอมของผู้ป่วยค่อนข้างจะมีน้ำหนักน้อย [๕] แต่อย่างไรก็ตามควรจะมีกฎหมายรองรับให้ชัดเจนว่าในกรณีที่จะตรวจเลือดไม่จำต้องได้รับ ความยินยอมของผู้ป่วย [๕,๒๒] แต่บางท่านเห็นว่าการที่เราเอาเลือดเขาไปตรวจหาเชื้อเอดส์ จะเกี่ยวเนื่องกับการที่จะทำการดูแลเขา, ทำคลอดเขา, หรือกระทำการผ่าตัดในกรณีนั้นหรือไม่ [๒๓] ถ้าเกี่ยวเนื่องก็ทำได้ สำหรับในบางประเทศเห็นว่าสภาพการป่วยยังถือว่าเป็นเรื่องส่วนตัวด้วย [๒๔] การกระทำต่อผู้ป่วยจึงต้องได้รับความยินยอมเสมอ กรณีที่ ๔ เป็นกรณีที่ได้รับความยินยอมให้เจาะเลือดเพื่อทำการตรวจต่างๆ แต่ในส่วนของ การตรวจหาเชื้อเอ็ชไอวี ผู้ป่วยอยู่เฉยหรือไม่แสดงเจตนา อาจแยกได้เป็น ๑. ทราบความหมายที่ขออนุญาตแต่อยู่เฉยเสีย จะเข้าในเรื่องการแสดงเจตนา โดยความเงียบ (silent is acceptant) ให้สัณนิษฐานว่าทำได้ ๒. ผู้ป่วยไม่ทราบว่าจะให้แสดงเจตนาอะไร จึงไม่มีการแสดงเจตนา หรืออาจเป็น เพราะไม่ได้รับแจ้งว่าจะมีการตรวจเลือดเพื่อหาอะไรบ้าง เพียงแต่ได้รับแจ้งว่าต้องการเจาะเลือด เพื่อการรักษาพยาบาลเท่านั้น ในเรื่องนี้นักกฎหมายบางท่านเห็นว่าถ้าผู้ป่วยยอมให้แพทย์เจาะเลือดแล้ว ขณะนี้ไม่มี กฎหมายที่ห้ามไม่ให้หมอไปตรวจเลือดหาโรคเอดส์ของคนที่ถูกเจาะเลือดมา [๒๒] เมื่อตรวจพบ ก็ไม่ได้บอกใครก็ไม่มีอะไรที่จะทำให้เขาเสียหายได้, ไม่เข้าหมิ่นประมาท, ไม่เข้าเปิดเผยความลับ และไม่น่าจะเป็นละเมิด [๒๒] จึงไม่มีอะไรห้าม นอกจากนั้นยังมีผู้เห็นว่า "การเจาะเลือดเป็นส่วนหนึ่ง ของการรักษาพยาบาล" เมื่อคนไข้เป็นผู้ที่เข้าไปขอรับการรักษาพยาบาลแล้วก็ยอมรับการเจาะเลือด โดยไม่มีข้อขัดข้องอะไร ถึงแม้ว่าทางแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ที่ทำงานจะไม่ได้บอกให้ชัดว่า กำลังจะ เอาเลือดนี้ไปตรวจหาเชื้อเอดส์ด้วย ถือว่าคนไข้รายนั้นได้ให้ความยินยอมโดยปริยายจากการปฏิบัติ อย่างนั้นแล้ว รวมถึงการตรวจหาเชื้อเอดส์ด้วย [๒๓] แต่ในกรณีเดียวกันนี้ก็ยังมีบางท่านที่ไม่เห็นด้วย กล่าวคือ เห็นว่าการที่จะทำการตรวจสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วยได้จะต้องได้รับความยินยอม จากผู้ป่วยเสียก่อน [๒๕] กรณีที่ ๕ การนิ่งเฉยไม่แสดงเจตนา ก. สติสัมปปชัญญะดี แต่นิ่งอาจถือว่าแสดงเจตนาโดยความเงียบ (silent is acceptant) ให้สันนิษฐานว่าทำได้ ข. ไม่สามารถแสดงเจตนาได้เพราะ ๑. ผู้ป่วยไม่รู้สติ ๒. เป็นผู้เยาว์, ผู้เสมือนไร้ความสามารถ หรือ ผู้ไร้ความสามารถ กรณีเช่นนี้จะต้องขออนุญาตจากทายาทหรือผู้มีอำนาจโดยชอบด้วยกฎหมายเสียก่อน เพราะเท่ากับเป็นการขออนุญาตเพื่อการรักษาพยาบาลและเมื่อได้รับความยินยอมในเรื่องการรักษา พยาบาลก็จะเข้ากรณีที่ ๔ ได้ กรณีการตรวจดังกล่าวนี้อาจทำได้ถ้าเป็นการช่วยเหลืออย่างรีบด่วนหรือจำเป็น ซึ่งผู้ที่จะอ้างเป็นเหตุผล เพื่อทำการตรวจนั้นจะต้องเป็นฝ่ายพิสูจน์ถึงความรีบด่วนและจำเป็นนั้นๆ, ส่วนกรณีอื่น ๆ ที่น่าจะพิจารณาด้วยอีก ๒ กรณีก็คือ กรณีที่ ๖ การที่เลือดกองอยู่กับพื้นหรือเปื้อนวัสดุดูดซับต่างๆ จะนำมาตรวจได้หรือไม่นั้น ในประการนี้ เห็นว่าถ้ากองเลือดดังกล่าวเกิดจากเหตุธรรมดา โดยมิได้มีเจตนาให้เกิดเพื่อจะนำไปตรวจแล้วก็น่าจะ ถือเสมือนว่าเจ้าของเลือดสละกรรมสิทธิแล้ว การนำเลือดดังกล่าวไปทำการใดๆ ย่อมสามารถทำได้ รวมถึงการตรวจหาเชื้อเอ็ชไอวีด้วย กรณีที่ ๗ การที่นำเลือดของผู้ป่วยที่เหลือใช้จากการตรวจอย่างอื่นเสร็จเรียบร้อยแล้วมาทำการตรวจหา เชื้อเอ็ชไอวี จะทำได้หรือไม่ ในเรื่องนี้ต้องพิจารณาว่าเลือดดังกล่าวถูกทิ้งไปแล้วหรือไม่ ถ้าเป็นการที่ ถูกทิ้งไปแล้วก็น่าจะเหมือนกับข้อ ๖ แต่ถ้าเป็นการที่จงใจเจาะเลือดไว้เกินเพื่อที่จะให้เหลือแล้วทำการ ตรวจเอ็ชไอวีก็ถือว่าเป็นเรื่องไม่ถูกต้อง [๑๓] ซึ่งเห็นว่าน่าจะถือเสมือนว่ามีเจตนามาตั้งแต่ต้นที่ต้องการ จะตรวจ,เมื่อไม่ได้รับอนุญาตให้ตรวจก็ไม่อาจที่จะตรวจได้. ขั้นตอนการดำเนินการ การขอให้ผู้ป่วยแสดงเจตนานั้นอาจกระทำได้หลายรูปแบบ ทั้งนี้เนื่องจากไม่มีกฎหมาย กำหนดเป็นรูปแบบโดยเฉพาะไว้ ๑. ขออนุญาตจากผู้ป่วยหรือผู้ที่มีอำนาจโดยชอบธรรมในการดูแลผู้ป่วย ในการขอตรวจ สภาวะการติดเชื้อ ถ้าได้รับการอนุญาตการดำเนินการตรวจก็จะสะดวกขึ้นในระดับหนึ่ง ๑.๑ ขออนุญาตจากผู้ป่วยหรือทายาทที่ชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งมีอำนาจ เพื่อขอตรวจหาสภาวะการติดเชื้อ เป็นการเฉพาะเรื่อง ๑.๒ ให้มีการกรอกเอกสารใบยินยอม ให้ทำการตรวจรักษารวมถึงการที่ต้อง ตรวจหาสภาวะต่างๆ ของร่างกายผู้ป่วย "consent form" ไว้ตั้งแต่แรกเข้าสถานพยาบาลแล้ว ซึ่งในเรื่องนี้มีการโต้เถียงกันมากในหมู่นักกฎหมายว่าจะทำได้และมีผลประการใด เพราะอาจถือได้ว่า เป็นการทำระหว่างคู่กรณีสองฝ่ายที่ไม่เท่าเทียมกัน เป็นการกระทำในรูปของสัญญาสำเร็จรูป ซึ่งอาจเข้าในเรื่องข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรม ตามพระราชบัญญัติว่าด้วยข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรม [๒๖] ได้ ซึ่งขณะนี้กำลังได้รับความสนใจอย่างยิ่งเพราะมีผลบังคับใช้แล้วตั้งแต่เดือนพฤษภาคม ๒๕๔๑ โดยเฉพาะในมาตรา ๔ ที่บัญญัติว่า "ข้อตกลงในสัญญาระหว่างผู้บริโภคกับผู้ประกอบธุรกิจการค้าหรือวิชาชีพหรือในสัญญา สำเร็จรูป หรือในสัญญาขายฝากที่ทำให้ผู้ประกอบธุรกิจการค้าหรือวิชาชีพหรือผู้กำหนด สัญญาสำเร็จรูป หรือผู้ซื้อฝากได้เปรียบคู้สัญญาอีก ฝ่ายหนึ่งเกินสมควร เป็นข้อสัญญา ที่ไม่เป็นธรรม และให้มีผลบังคับได้เพียงเท่าที่เป็นธรรมและพอสมควรแก่กรณีเท่านั้น ในกรณี .....ฯลฯ" ดังนั้นถ้าเป็นคดีขึ้นสู่ศาลๆอาจถือว่าไม่มีผลใช้บังคับในส่วนของความยินยอมดังกล่าวได้ ๒. กรณีที่ไม่ได้รับอนุญาตจากผู้ป่วยแต่แพทย์เห็นว่ามีความจำเป็น ดังเหตุผล ที่ได้กล่าวไว้แล้วในตอนต้น ซึ่งแพทย์ก็สมควรที่จะทราบสภาวะดังกล่าว แพทย์อาจตัดสินใจได้ ๒.๑ ไม่รับการรักษาต่อไป กรณีนี้ย่อมหมายถึงกรณีที่ผู้ป่วยไม่อยู่ในสภาวะ ที่จำเป็นและต้องรีบให้การช่วยเหลือ โดยถ้าไม่ช่วยเหลืออาจทำให้ถึงแก่ชีวิตหรือร่างกายอย่าง มากมายและรุนแรงต่อมาได้ ซึ่งถ้าเป็น "ผู้ป่วยใน" ก็อาจมีการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากในสารบบ ของผู้ป่วยในสถานพยาบาล(discharge) โดยอาจถือว่าผู้ป่วยไม่สมัครใจในการรับการรักษา ๒.๒ ดำเนินการโดยเอกเทศเลย หมายถึงแพทย์ต้องทำการตรวจสภาวะดังกล่าว แต่ อาจมิได้แจ้งให้ผู้ป่วยได้ทราบ ซึ่งผู้ดำเนินการจะต้องรับการเสี่ยงในเรื่องนี้หรือผลที่อาจเกิดขึ้นเองด้วย แต่ไม่ว่าจะมีการตรวจหาสภาวะการติดเชื้อได้เพราะผู้ป่วยหรือทายาทที่ชอบด้วยกฎหมาย และมีอำนาจเต็มยินยอมให้กระทำหรือการดำเนินการใด ๆ โดยเอกเทศในผู้ป่วยโดยเฉพาะในเรื่อง เกี่ยวกับสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีแล้ว, สิ่งที่สำคัญที่สุดก็คือ "การรักษาความลับ" ในเรื่องการตรวจ และผลการตรวจ เนื่องจากขั้นตอนการในดำเนินการมีมากมาย ปัญหาที่อาจเกิดก็คือจะทำอย่างไร ที่จะให้บุคคลากรทางการแพทย์เท่านั้นที่ทราบผลการตรวจ โดยที่ไม่ให้บุคคลที่ไม่เกี่ยวข้องได้มีส่วน รับรู้นั้นประการหนึ่ง, อีกประการหนึ่งก็คือจะทำอย่างไรที่จะทำให้เอกสารในเวชระเบียนประวัติของ ผู้ป่วยเป็นความลับเฉพาะแพทย์และผู้ป่วยเท่านั้น. แล้วจะทำอย่างไรที่จะไม่ให้ประวัติของผู้ป่วยที่มี ผลการตรวจหาเชื้อไวรัสเอ็ชไอวีหรือการตรวจอื่น แพร่งพรายให้กับบุคคลภายนอกได้รับทราบ ซึ่งถ้า ไม่อาจกระทำการเก็บรายงานหรือผลการตรวจเป็นความลับได้แล้วต้องหาวิธีที่แม้ผู้อื่นได้เห็นผล การตรวจหรือได้ประวัติไปก็ไม่สามารถทราบความหมายใด ๆ ในเรื่องดังกล่าวได้ เช่น อาจรายงานผล ด้วยแถบสี เป็นต้น ปัญหาเรื่องโรคเอดส์กับการต้องแจ้ง พระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ.๒๕๒๓ ก่อนปี ๒๕๒๘ ไม่มีการบัญญัติให้โรคเอดส์ เป็นโรคที่ต้องแจ้งต่อเจ้าพนักงานสาธารณสุข, จนในปี พ.ศ.๒๕๒๘ กระทรวงสาธารณสุขได้ออก ประกาศกระทรวงสาธารณสุข ฉบับที่ ๒ (พ.ศ.๒๕๒๘) เรื่องการแจ้งความเกี่ยวกับโรคเอดส์ โดยถือว่าเป็นโรคที่จะต้องแจ้งต่อเจ้าพนักงานสาธารณสุข [๒๗] โดยเจ้าบ้าน,ผู้รับผิดชอบ ในสถานพยาบาลกรณีที่มีผู้ป่วยเกิดขึ้นในสถานพยาบาล,ผู้ทำการชันสูตรทางการแพทย์หรือ ผู้รับผิดชอบในสถานที่ที่ได้มีการชันสูตรทางการแพทย์ ตามมาตรา ๕ แห่งพระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ.๒๕๒๓, จนในปี พ.ศ.๒๕๓๔ กระทรวงสาธารณสุขได้ออกประกาศยกเลิกประกาศกระทรวง สาธารณสุข ฉบับที่ ๒ ทำให้โรคเอดส์เป็นโรคที่ไม่ต้องแจ้งต่อเจ้าพนักงานสาธารณสุขอีกต่อไป [๑๓] ดังนั้นการที่แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ผู้หนึ่งผู้ใดจะอ้างเรื่องการที่ต้องการตรวจสภาวะ การติดเชื้อเอ็ชไอวี เพื่อเป็นเหตุอ้างถึงเรื่องโรคติดต่อที่ต้องแจ้งนั้น คงเป็นไปไม่ได้อีกต่อไปแล้ว สรุป ๑. ในขณะนี้การตรวจเลือดเพื่อหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา พยาบาลในสถานพยาบาลเมื่อเปรียบเทียบระหว่างข้อดีและข้อเสียแล้วเห็นว่ามีเหตุผลสนับสนุน ด้วยด้วยกันทั้งสองแนวความคิดเห็นแต่ความเห็นทางด้านการคำนึงถึงสิทธิผู้ป่วยนั้นดูจะมีน้ำหนัก มากกว่า ๒. ในกรณีการที่จะนำเลือดของผู้ป่วยมาทำการตรวจเพื่อหาสภาวะการติดเชื้อเอ็ชไอวีนั้น ในปัจจุบันนี้ตามกฎหมายไทยยังไม่มีบัญญัติว่าไม่สามารถทำได้ แต่ก็ยังไม่มีกฎหมายรองรับการให้ แพทย์กระทำเช่นนั้นได้เช่นกัน ดังนั้นทางที่ปลอดภัยที่สุดก็คือการที่จะต้องได้รับอนุญาตจากผู้ป่วย หรือผู้มีอำนาจดูแลผู้ป่วยนั้นเสียก่อนจะเป็นการดีที่สุด เอกสารอ้างอิง ๑. Henriksen LO, Lock-Andersen J. Risk of accidental exposure to blood borne infection during plastic surgical operations. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg ๑๙๙๔; ๒๘ (๓): ๘๙-๙๑. ๒. Malinverni R. Muller M. Billo NE. HIV infection: survey among practicing physicians in Bern. Schweiz Med Wochenschr ๑๙๙๒; ๑๒๒(๒๖): ๙๙๓-๑๐๐๔. ๓. Paterok EM. John G. Injury to the surgeon in treatment of an HIV infected patient. Geburtshilfe Frauenheilkd ๑๙๙๔; ๕๔(๙): ๕๓๒-๓. ๔. คณะทำงานทบทวนคู่มือการป้องกันการติดเชื้อจากการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข. คู่มือการปฏิบัติงาน การป้องกันการติดเชื้อจากการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข. กรุงเทพมหานคร: โรงพิพม์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก, ๒๕๓๘: ๒. ๕. กมลชัย รัตนสกาววงศ์. ใน สุชาติ ณ หนองคาย. คุณภาพชีวิตกับกฎหมาย ชุดที่ ๓. กรุงเทพมหานคร: ฝ่ายการพิมพ์ สถาบันพัฒนาการสาธารณสุขอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล ๒๕๓๗: ๑๙. ๖. วิจิตรา วิเชียรชม. รวมรัฐธรรมนูญและกฎหมายประกอบ. กรุงเทพมหานคร: ห้างหุ้นส่วนจำกัด บีเจ เพลท โปรเซสเซอร์, ๒๕๓๘: ๙. ๗. วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์. สิทธิของผู้ป่วยในยุโรป. คลีนิก ๒๕๓๖; ๙: ๑๘๗-๙๓. ๘. วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์. สิทธิที่จะรู้. คลีนิก ๒๕๓๒; ๕: ๙๑๖-๗. ๙. วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์. สิทธิที่จะตาย. คลีนิก ๒๕๓๒; ๕: ๘๑๖-๒๒. ๑๐. การสัมมนาเพื่อระดมความคิดเห็นเกี่ยวกับสิทธิผู้ป่วย. วันพุธที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๓๙ ณ ห้องประชุมไพจิตร ปวะบุตร อาหาร ๗ ชั้น ๙ ตึกสำนักงานกระทรวงสาธารณสุข. กรุงเทพมหานคร: แพทยสภา ๒๕๓๙. ๑๑. การสัมนาเรื่องสิทธิผู้ป่วย. วันพุธที่ ๙ มิถุนายน ๒๕๓๖ ณ โรงแรมรอยัลริเวอร์ กรุงเทพมหานคร จัดโดย มหาวิทยาลัยมหิดลร่วมกัยแพทยสภา. นครปฐม: โรงพิมพ์สถาบันพัฒนาการ สาธารณสุขอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา, ๒๕๓๖: ๑-๗๘. ๑๒. สิทธิผู้ป่วย. โดยสภาผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพทั้ง ๔ และสภาควบคุมการประกอบโรคศิลปะ. ประกาศ ณ วันที่ ๑๖ เมษายน ๒๕๔๑ ณ กระทรวงสาธารณสุข. ๑๓. แสวง บุญเฉลิมวิภาส. เอดส์กับมาตรการทางกฎหมาย. ใน การสัมมนาระดับชาติเรื่องโรคเอดส์ ครั้งที่ ๖, วันที่ ๒๖-๒๘ สิงหาคม ๒๕๓๙ ณ โรงแรมโซพิเทลราชาออคิด จังหวัดขอนแก่น. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด, ๒๕๓๙: ๕๖-๖๐. ๑๔. Anonymous. Doctors sued by patients tested for HIV without permission. N J Med ๑๙๘๘; ๘๕ (๙): ๗๐๕. ๑๕. Isaacman SH. Closen ML. Lose a piece of the rock: physician liability for failing to notify private third parties of HIV risk. J Am Osteopath Assoc ๑๙๙๑; ๙๑ (๑): ๔๕-๕๐. ๑๖. Tammelleo AD. Nurse exposed to AIDS pt.'s blood sues: peer privilege. Case in point: Willits v. Superior Court ๒๔ CAL. Rptr. ๒d ๓๔๘--CA (๑๙๙๓). Regan Rep Nurs Law ๑๙๙๔; ๓๔ (๘): ๔. ๑๗. รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช ๒๕๔๐. ราชกิจจานุเบกษา ๒๕๔๐; ๑๑๔ (๔๕ ก): ๗. ๑๘. Chipeur GD. Blood testing without consent: the right to privacy versus the right to know (Part ๑). Med Law ๑๙๙๓; ๑๒(๖-๘): ๕๒๑-๓๓. ๑๙. Tammelleo AD. OB clinic rejects patient refusing HIV test: nurse sued. Case in point: Atapka v. Perimeter OB-GYN Associates, Inc. ๙๑๒ F. Supp. ๑๕๖๖--GA (๑๙๙๖). Regan Rep Nurs Law ๑๙๙๖; ๓๖ (๑๒): ๒. ๒๐. Jayawardena H. AIDS and professional secrecy in the United States. Medicine, Science & the Law ๑๙๙๖; ๓๖ (๑): ๓๗-๔๒. ๒๑. คณะกรรมการป้องกันและควบคุมโรคเอดส์แห่งชาติ. ยุทธศาสตร์การพัฒนาสังคมจิตวิทยา ให้ผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยโรคเอดส์อยู่ในสังคมอย่างปรกติสุข, ใน, แผนการป้องกันและแก้ไขปัญหา เอดส์แห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๐-๒๕๔๔. พิมพ์ครั้งที่ ๑. ๒๕๓๙: ๓๒. ๒๒. สมบูรณ์ บุญภินันท์. ใน สุชาติ ณ หนองคาย. คุณภาพชีวิตกับกฎหมาย ชุดที่ ๓. กรุงเทพมหานคร: ฝ่ายการพิมพ์ สถาบันพัฒนาการสาธารณสุขอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล ๒๕๓๗: ๑๙-๒๐. ๒๓. จรัญ ภักดีธนากุล. ใน สุชาติ ณ หนองคาย. คุณภาพชีวิตกับกฎหมาย ชุดที่ ๓. กรุงเทพมหานคร: ฝ่ายการพิมพ์ สถาบันพัฒนาการสาธารณสุขอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล ๒๕๓๗: ๒๐. ๒๔. Van Oosten FF. Informed consent: patient rights and the doctor's duty of disclosure in South Africa. Med Law ๑๙๘๙; ๗(๕): ๔๔๓-๕๖. ๒๕. วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์. ใน สุชาติ ณ หนองคาย. คุณภาพชีวิตกับกฎหมาย ชุดที่ ๓. กรุงเทพมหานคร: ฝ่ายการพิมพ์ สถาบันพัฒนาการสาธารณสุขอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล ๒๕๓๗: ๒๘, ๓๖. ๒๖. พระราชบัญญัติข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรม พ.ศ.๒๕๔๐. ราชกิจจานุเบกษา ๒๕๔๐; ๑๑๔(๗๒ ก): ๓๒-๖. ๒๗. วิวัฒน์ โรจนพิทยากร. คู่มือการปฏิบัติงานเรื่องแนวทางการดำเนินงานป้องกันและควบคุมโรคเอดส์. พิมพ์ครั้งที่ ๒. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด, ๒๕๓๒: ๑๗๐-๔. *** ที่มา : http://www.trauma.or.th/journal/aids.htm